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Patologie asbesto-correlate non tumorali

 

L’amianto può causare tre tipologie di patologie:

• Malattie parenchimali polmonari
• Malattie pleuriche
• Malattie neoplastiche

Le sedi prevalentemente interessate sono infatti la pleura (con versamenti pleurici, placche pleuriche e ispessimenti pleurici diffusi) ed il parenchima polmonare (con atelettasia rotonda, bande fibrotiche ed asbestosi).

In Italia l’INAIL riconosce tra le malattie professionali, oltre al mesotelioma, anche l’asbestosi (o fibrosi polmonare), le placche e gli ispessimenti pleurici (con o senza atelettasia rotonda) ed il carcinoma polmonare.

 

Versamenti pleurici

La cavità pleurica è uno spazio sottilissimo compreso tra la pleura viscerale, la membrana che aderisce alla parete polmonare esterna, e la pleura parietale, che riveste la cavità toracica dall’interno e la faccia superiore del diaframma.

Tra la pleura viscerale e quella parietale è presente il liquido pleurico, che permette alle due membrane di scorrere l’una sull’altra durante gli atti respiratori, evitando che il polmone collassi.

Il versamento pleurico è una condizione clinica caratterizzata dall’eccessivo accumulo di liquido all’interno della cavità pleurica; può essere monolaterale o bilaterale, può occupare la grande cavità pleurica oppure essere localizzato in una parte circoscritta dello spazio pleurico (1).

I versamenti pleurici possono avere molte cause e solitamente vengono classificati come:

• Trasudati quando si formano a causa dell’alterazione di determinati fattori, come forze idrostatiche ed oncotiche, che influenzano la formazione o il riassorbimento del liquido pleurico. In presenza di versamento trasudatizio le pleure sono sane.
• Essudati quando sono l’espressione di processi infettivi-infiammatori; insorgono a causa dell’alterazione dei meccanismi responsabili della filtrazione e del riassorbimento del liquido pleurico. Tra le cause che possono esserne all’origine vi è l’esposizione all’asbesto.

La sintomatologia del versamento varia in base alla quantità di liquido presente nella cavità pleurica e alla velocità con cui questo si accumula. I sintomi più frequenti sono:

• dispnea
• dolore toracico
• tosse

Il versamento pleurico costituisce la più precoce e frequente alterazione legata all’esposizione all’asbesto e generalmente si può riscontrare dopo 10-20 anni dalla prima esposizione. Frequentemente il riscontro è occasionale e la sua individuazione avviene con un esame obiettivo e una radiografia del torace.

La toracentesi è un trattamento sufficiente per la maggior parte dei versamenti sintomatici e può essere ripetuta più di una volta nel caso in cui il versamento torni a formarsi (2).

 

Placche pleuriche

Le placche pleuriche sono delle lesioni cicatriziali circoscritte della pleura che si formano lentamente nel corso degli anni, risultando visibili alla radiografia. La calcificazione delle placche pleuriche si verifica con una certa frequenza. Spesso si manifestano dopo più di 20 anni dall’esposizione all’amianto; l’incidenza è maggiore negli esposti e nei fumatori (3).

Generalmente la loro presenza non comporta danni alla funzione respiratoria e solo le manifestazioni più estese possono determinare una maggiore rigidità del polmone. In alcuni casi possono associarsi ad asbestosi, una patologia cronica progressiva del tessuto polmonare che può manifestarsi anche molti anni dopo l’esposizione all’amianto. Le placche pleuriche estese possono portare a difficoltà respiratorie; in taluni casi anticipano la diagnosi di mesotelioma, tumore polmonare ed altre neoplasie amianto-correlate (4).

 

Ispessimenti pleurici diffusi

Gli ispessimenti pleurici diffusi rappresentano una complicanza di versamenti pleurici recidivanti e spesso possono essere accompagnati dalle placche pleuriche. Interessano sia la pleura viscerale che la parietale e possono essere un’estensione della fibrosi polmonare dal parenchima verso la pleura oppure una reazione aspecifica al versamento pleurico. Vengono generalmente riscontrate nel 5-15% degli esposti all’amianto e possono essere unilaterali o bilaterali (per dosi cumulative maggiori).

Gli ispessimenti pleurici diffusi possono causare disturbi respiratori di tipo restrittivo, associandosi spesso alla riduzione volumetrica dell’emitorace, cui conseguono fenomeni di ipoventilazione parenchimale. Tra i sintomi sono riportati anche dispnea e dolore toracico, anche in assenza di asbestosi.

Istologicamente risultano simili alle placche pleuriche, ma presentano una reazione infiammatoria più intensa.

A differenza delle placche pleuriche non sono dovute solo all’amianto, ma possono avere altre cause, per esempio possono rappresentare l’esito di un empiema.

I reperti radiologici sono meno specifici rispetto ad altre manifestazioni, per questo occorre indagarli in maniera più approfondita; l’imaging radiologico più indicato è rappresentato dalla TC del torace (5).

 

Atelettasia rotonda

L’atelettasia rotonda è una patologia infiammatoria benigna di più frequente riscontro nei pazienti con storia di esposizione all’asbesto, ma che può derivare da una serie di patologie pleuriche croniche, anche di natura infettiva. Si tratta di una manifestazione dell’ispessimento pleurico in cui un’invaginazione della pleura all’interno del parenchima può intrappolare del tessuto polmonare.

L’infiammazione presente determina un’evoluzione fibrosante, con compressione e distorsione del parenchima polmonare adiacente, occlusione bronchiale e collasso a valle.

È considerata una lesione cronica e lentamente progressiva, non a rischio di trasformazione maligna. Può colpire ogni lobo polmonare, anche se è più frequente nei lobi inferiori; solitamente è una condizione asintomatica.

Alla radiografia del torace e alla TC del torace appare tipicamente come una massa cicatriziale curvilinea (“coda di cometa”) (6).

 

Bande fibrotiche

Le bande fibrotiche sono dovute ad un ispessimento della pleura viscerale che crea bande fibrose di forma triangolare con base sulla pleura. Solitamente sono associate ad ispessimenti pleurici diffusi.

 

Asbestosi

L’asbestosi è una patologia polmonare cronica che rientra nella categoria delle cosiddette malattie professionali e che è conseguente alla ripetuta inalazione delle fibre di amianto. Il decorso della malattia è progressivo e notevolmente invalidante; l’asbestosi infatti è causa di insufficienza respiratoria cronica, purtroppo irreversibile. Il fumo di sigaretta contribuisce ad aggravare il decorso della patologia. Il periodo di latenza dall’esposizione alle fibre di amianto è di circa 20-40 anni (7).

Giunte fino ai bronchioli respiratori e agli alveoli polmonari, le fibre provocano una risposta infiammatoria e vengono fagocitate dai macrofagi alveolari, cellule del sistema immunitario che si attivano nel tentativo di eliminare l’elemento estraneo; in caso di fibre lunghe, però, i macrofagi vanno incontro a morte cellulare rilasciando nuovamente la fibra ed instaurando così un circolo vizioso, con il richiamo di nuovi macrofagi e perpetuazione del processo infiammatorio.

In particolare i radicali liberi rilasciati durante questo processo hanno un effetto citotossico diretto sulle cellule che rivestono gli alveoli e un effetto stimolante la proliferazione e l’attivazione dei fibroblasti dell’interstizio. Tutto ciò provoca deposizione di collagene nell’interstizio con ispessimento della parete bronchiale ed alveolare e fibrosi interstiziale diffusa (8).

La forma delle fibre inalate gioca un ruolo importante: le fibre aghiformi e sottili penetrano più facilmente negli spazi alveolari, mentre le fibre corte e spesse vengono rimosse dalla clearance mucociliare, ovvero il meccanismo di autopulizia delle vie aeree nel sistema respiratorio (9).

In merito alla sintomatologia dell’asbestosi, il soggetto progressivamente accusa una maggiore difficoltà respiratoria (dispnea), prima a seguito di sforzi, poi anche a riposo. Spesso i sintomi comprendono bronchite cronica con tosse produttiva persistente e all’esame obiettivo si rilevano crepitii inspiratori.

I pazienti affetti da asbestosi hanno un rischio superiore di sviluppare mesotelioma o tumori broncopolmonari da amianto.

Il sospetto diagnostico valuta la presenza di anamnesi lavorativa compatibile con lo sviluppo della malattia e successivamente la diagnosi viene confermata da esami di diagnostica per immagini, dapprima la radiografia del torace e poi la TC del torace, con riscontro delle tipiche lesioni radiologiche. Le alterazioni radiografiche si rilevano non prima di 10 anni dall’esposizione e, in una fase iniziale, si presentano come piccole opacità irregolari nei lobi inferiori dei polmoni. In fase più avanzata si ha un coinvolgimento di tutto l’ambito polmonare, originandosi un quadro definito a «vetro smerigliato» e ancora successivamente a «nido d’ape» (10).

Altro segno indicativo è la presenza di macrofagi alveolari, contenenti corpi dell’asbesto nell’espettorato o nel liquido di broncolavaggio.

Il deficit ventilatorio causato dall’asbestosi può essere monitorato con esami della funzionalità respiratoria (spirometria).

Non esiste un trattamento specifico per l’asbestosi: la terapia è mirata al miglioramento delle capacità respiratorie e, se clinicamente utile, cortisonici.

 

Cardiopatie da amianto

Le infiammazioni della pleura e la fibrosi polmonare riducono la capacità respiratoria, richiedendo di conseguenza un maggiore sforzo da parte del cuore. Il cuore infatti, a causa della minore capacità del polmone di ossigenare il sangue, è sottoposto ad uno sforzo extra e questo può determinare danni cardiaci e danni cardiovascolari.

 

• Luo W, Zeng Y, Shen P, Wu X, Wang J, Zhang X. A multidisciplinary approach for the diagnosis of benign asbestos pleural effusion: a single-center experience. J Thorac Dis. 2020 Aug;12(8):4338-4346. doi: 10.21037/jtd-20-1119. PMID: 32944346; PMCID: PMC7475600.).
• Kishimoto T, Kato K, Ashizawa K, Kurihara Y, Tokuyama T, Sakai F. A retrospective study on radiological findings of diffuse pleural thickening with benign asbestos pleural effusion in Japanese cases. Ind Health. 2021 Nov 22. doi: 10.2486/indhealth.2021-0099. Epub ahead of print. PMID: 34803129.
• Yang HY, Wang JD, Chen PC, Lee JJ. Pleural plaque related to asbestos mining in Taiwan. J Formos Med Assoc. 2010;109(12):928–933.
• Clark KA, Flynn III JJ, Karmaus WJJ, Mohr LC. The Effects of Pleural Plaques on Longitudinal Lung Function in Vermiculite Miners of Libby, Montana. Am J Med Sci. 2017;353(6):533–542.
• Fujimoto N, Kato K, Usami I, Sakai F, Tokuyama T, Hayashi S, Miyamoto K, Kishimoto T. Asbestos-related diffuse pleural thickening. Respiration. 2014;88(4):277-84. doi: 10.1159/000364948. Epub 2014 Aug 28. PMID: 25171783.
• Azour L, Billah T, Salvatore MM, Cham MD, Mendelson DS, Eber CD, Jacobi AH. Causative factors, imaging findings, and CT course of round atelectasis. Clin Imaging. 2018 Jul-Aug;50:250-257. doi: 10.1016/j.clinimag.2018.04.008. Epub 2018 Apr 23. PMID: 29704809.
• Lauridsen HL, Bønløkke JH, Davidsen JR, Eldahl F, Huremovic J, Krüger K, Omland Ø, Shaker SB, Sherson D. [Asbestosis and pleural plaques]. Ugeskr Laeger. 2018 Jun 18;180(25):V10170773. Danish. PMID: 29938630.
• Solbes E, Harper RW. Biological responses to asbestos inhalation and pathogenesis of asbestos-related benign and malignant disease. J Investig Med. 2018 Apr;66(4):721-727. doi: 10.1136/jim-2017-000628. Epub 2018 Jan 6. PMID: 29306869.
• Bhandari J, Thada PK, Sedhai YR. 2021 Oct 26. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. PMID: 32310445.
• Walkoff L, Hobbs S. Chest Imaging in the Diagnosis of Occupational Lung Diseases. Clin Chest Med. 2020 Dec;41(4):581-603. doi: 10.1016/j.ccm.2020.08.007. PMID: 33153681.